No bastan las
querellas
Lo que en Chile hacemos cuando ocurre una tragedia
se limita básicamente a tres cosas: una investigación judicial, penal y,
eventualmente, una civil (si se pide indemnización de perjuicios); un sumario
administrativo; y una comisión investigadora de la Cámara de Diputados.
En los dos primeros casos quien dirige la
investigación suele ser un abogado. Un fiscal penal en el primer caso, un fiscal
instructor en el segundo caso. Perseguimos, de este modo, responsabilidades
penales (se cometió o no un delito) y responsabilidades administrativas (se
cometió o no una falta al estatuto administrativo).
En el tercer caso, un grupo de diputados cita a
determinadas personas, reúne información, vota y emite un informe.
Ninguno de estos tres mecanismos es conducido por un
experto en el tema que origina la tragedia. A lo sumo, si es citado, entrega su
opinión, la que luego es apreciada y sopesada por gente que no sabe nada de ese
tema.
Un estudio de la profesora de política social de la London
School of Economics, Eileen Munro,[1]
examinó 45 investigaciones realizadas en Inglaterra, entre 1973 y 1994,
dirigidas a pesquisar, a nivel técnico, las razones de muertes, violaciones,
abusos o casos de maltrato en el sistema de protección británico. De este
cuerpo de investigaciones ella extrae una serie de recomendaciones, varias de las
cuales incidieron directamente en modificar procedimientos, leyes y prácticas. Recientemente,
en el 2006 la caída del avión Nimrod XV 230 de la Fuerza Aérea inglesa en Afganistán generó un informe oficial[2] y un
segundo informe independiente[3] que
evidenció los numerosos errores de la primera investigación oficial que se
preocupó más de encubrir responsabilidades que de otra cosa. A su turno, el
2000, el sistema británico de salud[4]
encomendó a un grupo de expertos un estudio para aprender de los eventos
adversos y llegó a convertirse en el punto de quiebre de una institución que en
la última década llegó a ser pionera en el campo de la seguridad del paciente.
Entender las razones que llevan a la muerte de un niño
en un hogar, de presos en una cárcel, de pasajeros civiles en un avión militar,
es algo distinto a dar con responsables penales, civiles, administrativos,
políticos. Se parece, pero no es lo mismo. La voz de los expertos se tiende a
difuminar y, muchas veces, perder, en medio de las negociaciones de una
comisión investigadora, o las consideraciones penales o de prueba. Si determinado comportamiento es o no delito,
o falta administrativa, nos dice bien poco acerca de las razones que llevaron a
esa conducta. ¿Cómo formular recomendaciones desde este tipo de investigaciones
que, además, poseen fuertes grados de opacidad?
En el caso de muertes en el sistema proteccional
existen diversos actores interactuando. Hay actores públicos (los supervisores
de Sename p. ej., o los jueces de familia que resolvieron cuestiones) y
privados (quienes evaluaron en un programa ambulatorio -DAM- a quienes postulaban
a ser familia de acogida, el programa de familia de acogida), hay déficit de
política pública (la niña fallecida probablemente no tuvo un abogado que resguardase
en sentido fuerte su derecho a defensa), hay problemas en el despacho judicial,
etc. No todos estos problemas significan que se ha incumplido la ley penal o
algún deber administrativo. Es decir, una investigación penal o un sumario
administrativo no va a reunir necesariamente y a ponderar toda la información
que nos permita comprender cuáles fueron los errores del sistema.
Se necesita, además de las querellas y los sumarios,
esfuerzos ordenados, interinstitucionales, por entender.
Las trágicas muertes de quienes están al cuidado del
Estado exigen mejorar nuestros procesos de comprensión de lo ocurrido. Aprender
es la única forma de que esas muertes no vuelvan a ocurrir y no hayan sido en
vano.
Francisco Estrada V.
[1] Munro, E.
(1999). Common errors of reasoning in child
protection work. Disponible en:
http://eprints.lse.ac.uk/358/
[2]http://www.mod.uk/defenceinternet/aboutdefence/corporatepublications/boardsofinquiry/boinimrodmr2xv230.htm
[3]
http://www.official-documents.gov.uk/document/hc0809/hc10/1025/1025.asp
[4] Department of
Health (2000) An organisation with a memory. Report of an expert group on
learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer.
Disponible en:
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4065083
